Κυριακή, 31 Ιανουαρίου 2010

ΑΛΓΟΣ

(το παρακάτω άρθρο έχει ληφθεί από "Ειδική Νευροφυσιολογία. Γ. Καπαρός, ΤΕΙ Αθηνών 1999")

Το άλγος (πόνος) έχει την σημασία της «προστασίας» δηλαδή μας προειδοποιεί ώστε να απομακρύνουμε το βλαπτικό αίτιο. Βέβαια σε περιπτώσεις χρόνιου άλγους όπως π.χ. από οστεοαρθριτικές αλλοιώσεις δεν είναι δυνατή η απομάκρυνση του εκλυτικού αιτίου και γι’ αυτό το λόγο εφαρμόζονται οι διάφορες αναλγητικές θεραπευτικές τεχνικές.
Το άλγος δεν διαθέτει ειδικούς υποδοχείς αλλά μεταδίδεται μέσω διέγερσης γυμνών νευρωνικών απολήξεων. Οι απολήξεις αυτές αποτελούν, όμως, ένα είδος υποδοχέα. Μπορούμε να τους διακρίνουμε σε δύο κατηγορίες:
-μηχανοϋποδοχείς. Δέχονται μηχανικά ερεθίσματα άλγους
-πολυτροπιακοί αλγο-υποδοχείς. Δέχονται όλα τα αλγογόνα ερεθίσματα
Οι αιμωδίες μεταδίδονται από τους ίδιους υποδοχείς του άλγους και θεωρούνται ότι αποτελούν μέρος του άλγους.
Οι υποδοχείς του άλγους διεγείρονται από διάφορες ουσίες οι οποίες απελευθερώνονται στην περιοχή όπου εφαρμόστηκε το αλγογόνο ερέθισμα. Συνήθως πρόκειται για ουσίες που αποτελούν μέρος των διαμεσολαβητών της φλεγμονής (π.χ. ισταμίνη, βραδυκινίνη, προσταγλαδίνες, λευκοτριένια κ.α.) αλλά και για ουσίες που απελευθερώνονται από την λύση των κυττάρων όπως το Κ+ και το Η+. Μπορεί όμως να πρόκειται και για ουσίες που βρίσκονται στο εξωτερικό περιβάλλον όπως π.χ. το οινόπνευμα, αν βέβαια υπάρχει λύση της συνέχειας του δέρματος.

Ως φλεγμονή ορίζεται η αντίδραση των ζώντων οργανισμών σε κάποιο βλαπτικό ερέθισμα. Τα κλασικά χαρακτηριστικά της φλεγμονής είναι η ερυθρότητα, το οίδημα, η θερμότητα, ο πόνος και η απώλεια λειτουργικότητας. Μετά από ένα βλαπτικό ερέθισμα παρατηρούνται τα κάτωθι φαινόμενα:

Α) αγγειακή αντίδραση
Αμέσως μετά από ένα τραύμα π.χ. παρατηρείται αγγειοσύσπαση η οποία ακολουθείται από αγγειοδιαστολή (υπεραιμία) και αυξημένη αγγειακή διαπερατότητα.

Β) κυτταρική φάση
Αργότερα στην περιοχή της φλεγμονής συσσωρεύονται πολυμορφοπύρηνα ουδετερόφιλα λευκοκύτταρα και αιμοπετάλια.
Σε μεγάλη ιστική βλάβη ακολουθούν τα χρόνια φαινόμενα με διήθηση μακροφάγων και λεμφοκυττάρων.

Γ) επιδιόρθωση
Τέλος, έχουμε ιστική αναγέννηση, ανάπτυξη ινώδους συνδετικού ιστού και νέας τοπικής αγγείωσης.

Σε όλα τα ανωτέρω στάδια απελευθερώνονται διάφορες ουσίες όπως είναι π.χ. η ισταμίνη, που ονομάζονται διαμεσολαβητές της φλεγμονής.

Το άλγος μεταδίδεται μέσω των αισθητικών ινών στον νωτιαίο μυελό και από εκεί στον αντίπλευρο θάλαμο μέσω του νωτιοθαλαμικού δεματίου. Σαν νευροδιαβιβαστής του πόνου θεωρείται η ουσία Ρ, το ασπαρτικό οξύ, το γλουταμινικό οξύ και η νευροτενσίνη. Η μετάδοση του πόνου αναστέλλεται από τις ενδορφίνες που αποτελούν ανασταλτικούς νευροδιαβιβαστές. Η μορφίνη δρα αναλγητικά γιατί έχει μοριακή δομή ανάλογη των ενδορφινών. Μετά από κάποιο αλγογόνο ερέθισμα παρατηρείται ένας αρχικός (πρωτεύων) οξύς πόνος που ακολουθείται από έναν δευτερεύοντα πόνο αμβλύ, διάχυτο. Ο αρχικός πόνος είναι επικριτικός και έχει κυρίως τη σημασία του αμυντικού μηχανισμού ώστε να απομακρύνουμε το ταχύτερο δυνατόν το βλαπτικό αίτιο. Ο πόνος αυτός μεταδίδεται από ελαφρώς εμμύελες ίνες της κατηγορίας Αδ. Ο δευτερεύων πόνος είναι πρωτοπαθητικός και έχει την σημασία της κινητοποίησης της άμυνας του οργανισμού και μεταδίδεται από αμύελες ίνες της κατηγορίας C.
Έχει παρατηρηθεί ότι κατά τη διάρκεια ενός αλγογόνου ερεθίσματος αν διεγερθούν και οι παχύτερες εμμύελες ίνες με κάποιο ερέθισμα αφής π.χ., τότε η αίσθηση του πόνου αμβλύνεται σημαντικά. Για να εξηγήσουν αυτό το φαινόμενο οι Melzack και Wall το 1965 πρότειναν τον μηχανισμό του “gate control” που απεικονίζεται στο σχήμα 8α.
Ο μηχανισμός αυτός βασίζεται στο σκεπτικό ότι οι η ώθηση που μεταδίδεται από τις μεγάλες αισθητικές εμμύελες ίνες (ίνες Α) διεγείρει, στο επίπεδο της ζελατινοειδούς ουσίας του νωτιαίου μυελού, νευρώνες οι οποίοι απελευθερώνουν εγκεφαλίνη έναν νευροδιαβιβαστή που αναστέλλει την μετάδοση του πόνου (ίνες C).
Παρ’ όλο που η θεωρία αυτή δεν έχει αποδειχτεί (φαίνεται ότι δεν είναι σημαντικός ο ρόλος μόνο των ενδορφινικών συνάψεων) βρίσκει πολλές εφαρμογές στην θεραπευτική αντιμετώπιση του πόνου όπως είναι η διαδερματική ηλεκτροαναλγησία όπου επιτυγχάνεται διέγερση των εμμύελων ινών με ηλεκτρικό ερέθισμα. Η μέθοδος αυτή θεωρείται ιδιαίτερα αποτελεσματική στις περιπτώσεις νευραλγικού πόνου. Νεώτερες μελέτες έδειξαν ότι η ηλεκτοδιέγερση προκαλεί μείωση της συγκέντρωσης γλουταμινικού και ασπαρτικού στα οπίσθια κέρατα του νωτιαίου μυελού μέσω GABA – εξαρτώμενου μηχανισμού16.
Το είδος του πόνου που περιγράψαμε ονομάζεται δερματικός πόνος. Άλλα είδη πόνου είναι το εν τω βάθει άλγος (προέρχεται από τα σπλάχνα και τους μυοσκελετικούς σχηματισμούς), ο αναφερόμενος πόνος (πόνος ο οποίος προέρχεται από τα σπλάχνα αλλά αναφέρεται στο δέρμα. Ενδεχομένως αυτό συμβαίνει γιατί η περιοχή του δέρματος νευρώνεται από το ίδιο μυελοτόμιο με το σπλάχνο που πάσχει) και ο προβαλλόμενος πόνος (π.χ. μέλος φάντασμα).

Μια άλλη υποδιαίρεση του πόνου είναι:
-αλγαισθητικός πόνος. Προέρχεται από ιστική βλάβη (φλεγμονή) και έχει χαρακτήρες οξύ, σφύζοντος, διαξιφιστικού πόνου αν η βλάβη είναι σωματική και αμβλύ, συσφιγκτικού πόνου αν η βλάβη είναι σπλαγχνική.
-νευραλγικός. Προέρχεται από τα περιφερικά νεύρα και συνήθως πρόκειται για επαναλαμβανόμενους, οξείς, καυστικούς πόνους ενώ μπορεί να συνυπάρχει καυσαλγία και δυσαισθησία. Αξίζει να σημειωθεί ότι η πίεση επί του νεύρου δεν προκαλεί άμεσα πόνο (εκτός αν είναι ιδιαίτερα έντονη) αλλά ο πόνος εμφανίζεται αν η πίεση είναι χρόνια όπως π.χ. στο σύνδρομο καρπιαίου σωλήνα. Εκτός από την πίεση, ο πόνος μπορεί να προέλθει και από ερεθισμό ή φλεγμονή του νεύρου όπως π.χ. στην μεθερπητική νευραλγία. Ο νευραλγικός πόνος απαντά ικανοποιητικά στις τεχνικές ηλεκτραναλγησίας.
-ψυχογενής
Ο πόνος χωρίς οργανική βάση είναι σπάνιος. Συνήθως πρόκειται για περιπτώσεις υπεραλγησίας λόγω ψυχολογικής ενίσχυσης. Δηλαδή πρόκειται για ασθενείς με χρόνιο άλγος οι οποίοι χάνουν την ικανότητα εκούσιου ελέγχου στην ένταση του πόνου. Επισημαίνεται ότι η μετάδοση του πόνου μετασχηματίζεται από κατιούσες (από τον φλοιό) ίνες σε επίπεδο των οπισθίων κεράτων του νωτιαίου μυελού. Παρόμοιος έλεγχος υπάρχει και στον ίδιο τον φλοιό.
Ο πόνος συνοδεύεται και από διάφορες νευροφυτικές εκδηλώσεις διαφόρου βαρύτητας που κυμαίνονται από ήπιες (ταχυκαρδία, αύξηση της αρτηριακής πίεσης, ωχρότητα, ναυτία, εφίδρωση) έως σοβαρές (υπόταση, λιποθυμία, συγκοπή). Συνοδεύεται επίσης, από ψυχικές εκδηλώσεις όπως άγχος, κατάθλιψη κ.α.
Επίσης, παρατηρούνται διάφορες τοπικές εκδηλώσεις όπως αύξηση του μυϊκού τόνου (δευτερογενείς μυϊκές συσπάσεις), μυϊκή ατροφία (π.χ. σε παθήσεις των αρθρώσεων), τροφικές και άλλες αλλοιώσεις της υποδερμίδας (σε τραυματισμό των άκρων και σε χρόνιο άλγος, αλλά, μπορεί να παρουσιαστεί δευτερογενώς σε περιπτώσεις αλγαισθητικού και νευραλγικού πόνου). Πιστεύεται ότι η ώθηση αλγογόνων ερεθισμάτων στον νωτιαίο μυελό επηρεάζει μέσω ενδιάμεσων νευρώνων την λειτουργία των α-κινητικών νευρώνων και του συμπαθητικού.
Η αίσθηση του άλγους μπορεί να ενισχύεται από μια ανώμαλη φυγόκεντρη δραστηριότητα των συμπαθητικών ινών που προκαλούν την διέγερση των C ινών του άλγους. Το άλγος αυτό δεν έχει δερματοτομική κατανομή και έχει καυστικούς χαρακτήρες. Συνήθως συνοδεύεται από τροφικές αλλοιώσεις της περιοχής που πάσχει και η πάθηση αυτή ονομάζεται αντανακλαστική συμπαθητική δυστροφία. Αντιμετωπίζεται θεραπευτικά με τοπικά αναισθητικά (αναστολή των συμπαθητικών ινών) και με φυσικοθεραπευτικές μεθόδους.
Ακόμη, παρατηρείται ότι η μυϊκή σύσπαση και η κόπωση αυξάνουν την ένταση του άλγους. Αυτό μπορεί να οφείλεται στο ότι η μυϊκή σύσπαση προκαλώντας τοπική ισχαιμία εμποδίζει την απομάκρυνση των παραγόντων που προκαλούν πόνο. Αντίθετα η ανάπαυση επιτρέπει την απομάκρυνσή τους μέσω της κυκλοφορίας.
Τέλος θα πρέπει να σημειωθεί ότι δεν διαθέτουν όλοι οι ιστοί υποδοχείς άλγους. Π.χ. στο οστό διαθέτουν υποδοχείς το περιόστιο και το σπογγώδες οστούν.

Το χρόνιο άλγος

Σε ορισμένες παθολογικές καταστάσεις η αίσθηση του πόνου είναι συνεχής και δεδομένου ότι δεν είναι δυνατή η απομάκρυνση του βλαπτικού αιτίου (π.χ. ρευματοειδής αρθρίτιδα), καταντά βασανιστική για τον ασθενή. Χρόνιος χαρακτηρίζεται ο πόνος διάρκειας πάνω από 3-6 μήνες.
Πιστεύεται ότι οι κάτωθι μηχανισμοί ευθύνονται για τον χρόνιο πόνο12:
1) περιφερικό νευρικό σύστημα
-υπερευαισθητοποίηση των αλγο-υποδοχέων
-αποκάλυψη των σιωπηλών αλγο-υποδοχέων
-παράπλευρη διακλάδωση των αλγο-υποδοχέων
-αύξηση της διεγερσιμότητας των νευραξόνων που έχουν υποστεί βλάβη
-ανώμαλη πυροδότηση των νευρώνων των παρασπονδυλίων γαγγλίων
-διήθηση των παρασπονδυλίων γαγγλίων από μετά – γαγγλιακές ίνες του συμπαθητικού περιφερικού νευρικού συστήματος
2) κεντρικό νευρικό σύστημα
-αύξηση της διεγερσιμότητας κεντρικών νευρώνων
-αναδιοργάνωση των νευρωνικών δικτύων μέσω νέων συνάψεων στο κεντρικό νευρικό σύστημα
-επιρροή της λειτουργίας των ανασταλτικών μηχανισμών

Η αναχαίτιση του πόνου

Όλες οι μέθοδοι που αποσκοπούν στην αναχαίτιση του αλγογόνου ερεθίσματος εμπεριέχουν λίγο ως πολύ, το λεγόμενο αποτέλεσμα ‘placebo’. Δηλαδή, ο ασθενής πιστεύοντας στην αποτελεσματικότητα της θεραπευτικής μεθόδου μειώνει το άγχος που προκαλείται από τον πόνο και ενισχύει τους κεντρικούς συναπτικούς μηχανισμούς αναστολής της μετάδοσης του άλγους. Επίσης, ενισχύει το κεντρικό ανασταλτικό αποτέλεσμα πάνω στις νωτιαίες οδούς της μετάδοσης του πόνου. Συγκεκριμένα οι κατιούσες από τον φλοιό ίνες, μέσω της απελευθέρωσης GABA, μετασχηματίζουν την μετάδοση του αλγογόνου ερεθίσματος στα οπίσθια κέρατα του νωτιαίου μυελού. Κατ’ αυτόν τον τρόπο το αλγογόνο ερέθισμα μεταδίδεται με μικρότερη ένταση.

Τρόποι αναχαίτισης του πόνου

-αντιφλεγμονώδη μη στεροειδή φάρμακα (π.χ. ασπιρίνη). Δρουν μέσω της αναστολής της σύνθεσης προσταγλαδινών. Δηλαδή αναστέλλουν την μετάδοση του πόνου στην περιφέρεια (από τους διαμεσολαβητές της φλεγμονής στους αλγο-υποδοχείς).
-μορφίνη. Αναστέλλει την μετάδοση του πόνου στο κεντρικό νευρικό σύστημα μέσω των ενδορφινικών υποδοχέων.
-άλλα αναλγητικά φάρμακα. Επιδρούν σε διάφορα νευρωνικά κυκλώματα μετασχηματίζοντας την δράση των νευροδιαβιβαστών. Δηλαδή αναστέλλουν την μετάδοση του πόνου στο κεντρικό νευρικό σύστημα.
-βελονισμός. Δρα μέσω του ‘gate control’ διεγείροντας τις εμμύελες ίνες μεγάλης διαμέτρου. Επίσης, διεγείρει ίνες μικρής διαμέτρου προκαλώντας αναλγησία (το φαινόμενο αυτό δεν εξηγείται με την θεωρεία του ‘gate control’).
-διαδερματική ηλεκτραναλγησία (Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation – TENS). Δρα μέσω του ‘gate control’ διεγείροντας τις εμμύελες ίνες μεγάλης διαμέτρου.
-ενδοδερματική ηλεκτραναλγησία20 (Percutaneous Electrical Nerve Stimulation – PENS). Μέθοδος που χρησιμοποιείται όταν κρίνεται απαραίτητο τα ηλεκτρόδια της ηλεκτροδιέγερσης να βρίσκονται πλησίον της πάσχουσας περιοχής (π.χ. δευτερογενές άλγος λόγω μετάστασης καρκίνου στα οστά). Χρησιμοποιούνται ενδομυϊκά ηλεκτρόδια και συχνότητες 4-100 Hz για 30 λεπτά της ώρας. Το θεραπευτικό αποτέλεσμα διαρκεί από 24-72 ώρες20.
-ηλεκτροδιέγερση της σπονδυλικής στήλης. Δρα μέσω του ‘gate control’ διεγείροντας τις εμμύελες ίνες μεγάλης διαμέτρου σε επίπεδο των οπισθίων κεράτων. Επίσης, δρα μέσω περιφερικής αγγειοδιαστολής – υπεραιμίας.
-βιοανάδραση (biofeedback). Πρόκειται για ένα σύνολο τεχνικών που βασίζονται στην ικανότητα του ατόμου να αυτοελέγχει τις ακούσιες λειτουργίες του (όπως την μετάδοση του πόνου) με την βοήθεια ειδικών μηχανημάτων. Για την αναχαίτιση του πόνου χρησιμοποιείται το ηλεκτρομυογραφικό biofeedback το οποίο δρα μέσω της μείωσης της μυϊκής σύσπασης (η μυϊκή σύσπαση ενισχύει το αλγογόνο ερέθισμα). Επίσης, το συμπαθητικο – δερματικό biofeedback (sympatetic skin response) το οποίο αποσκοπεί στην μείωση του άγχους που προκαλείται από τον πόνο και ενισχύει την έντασή του. Οι τεχνικές αυτές εμπεριέχουν σε μεγάλο βαθμό το αποτέλεσμα ‘placebo’ και η επιτυχία τους εξαρτάται από το είδος του πόνου και την ψυχολογική δομή του ασθενούς. Για το λόγο αυτό θα πρέπει να εφαρμόζονται από εξειδικευμένο ιατρικό προσωπικό (νευρολόγους, ψυχίατρους, ψυχολόγους).
-νευροχειρουργική. Διάφορες νευροχειρουργικές τεχνικές που αποσκοπούν στην διακοπή των οδών της μετάδοσης του πόνου.
-stress. Όσο και αν φαίνεται παράδοξο το stress είναι σε θέση να ενεργοποιήσει τα οπιοειδή και τα μη οπιοειδή συστήματα αναχαίτισης του πόνου στο κεντρικό νευρικό σύστημα. Χαρακτηριστικό παράδειγμα είναι οι ποδοσφαιριστές που συνεχίζουν να αγωνίζονται παρά τον κάποιο τραυματισμό τους.
-θέρμανση. Δρα μέσω του ‘gate control’, μέσω της μυϊκής χάλασης, μέσω της τοπικής υπεραιμίας και μέσω της αύξησης του ουδού του πόνου.
-ψύξη. Δρα μέσω του ‘gate control’, μέσω της μυϊκής χάλασης, μέσω της αύξησης του ουδού του πόνου και μέσω της μείωσης της νευρωνικής αγωγιμότητας.

Δεν υπάρχουν σχόλια: